milan米兰体育 超越“从未发生过的事件”：对正在进行的鼻胃管位置测试事件的定性内容分析

引用

Glen K、Weekes CE、McFarland A、Banks M、Xu G、Dhanani J 和 Hannan-Jones M (2025) 超越“从未发生的事件”：正在进行的鼻胃管位置测试事件的定性内容分析。患者安全杂志。 https://doi.org/10.1097/pts.0000000000001417

摘要
目标： 鼓励临床医生报告所有医疗保健事件，但只有那些造成严重伤害的事件才会得到定期审查，以改善患者护理。对于确认持续鼻胃管 (NGT) 位置的最佳方法尚未达成共识，导致实践中存在差异。本研究的目的是评估与正在进行的 NGT 位置测试相关的事件的临床背景，并评估当前临床实践的有效性。 方法： 数据保管人在澳大利亚昆士兰卫生局和英格兰 NHS 的事件数据库中搜索了提及 NGT 的事件。多学科团队将提取的事件与纳入和排除标准进行比较。使用定性内容分析（将事件编码为主题）来评估事件。 结果： 27 起昆士兰事件中的 5 起、412 起英国事件中的 24 起以及 26 起英国从未事件中的 2 起符合纳入标准。昆士兰州没有发生造成伤害的事件。两次从未发生的事件是由于使用了移位的 NGT 造成的。英格兰发生的 24 起事故中，有 3 起造成低度伤害，但与 NGT 移位无关。确定的主题是：(1) 与正在进行的 NGT 位置测试相关的结果，例如由于 pH 测试不确定而导致缺少药物，(2) 员工人际关系影响他们遵循当地程序的能力，(3) 不遵守当地程序，以及 (4) 事件报告质量差。 结论： 尽管个别事件报告的质量较低，但定性内容分析成功地确定了与临床实践相关的主题。取代 NGT 造成的危害很少见，但程序不一致造成的延误需要对当前做法进行审查，特别是对 pH 测试的依赖。

关键字
患者安全；严重事件；患者伤害；医疗保健政策；定性内容分析

期刊
患者安全杂志